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essed without this information.<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>Transportation Arrangements<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>_____ returned to your home address (address listed on the application).<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>_____ Transportation will not be needed  <o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>Signature ______________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>Eligibility requirements:  Must be legally blind and 55 or older.<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>Rocky Bottom Retreat and Conference Center of the Blind<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>Senior Camp Medical Form<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>The requested information must be completed by a licensed physician.<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>Name of Patient: ______________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>Does this individual have any major health conditions the camp medical staff would need to be made aware of, including food or drug allergies?  Yes___     No___<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>If yes, please list them here:<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>____________________________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>____________________________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>____________________________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>____________________________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>Note:  We will need to know of food allergies in advance to notify the cafeteria staff.<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>____________________________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>To the best of your knowledge, is this individual able to manage his/her daily living needs   such as bathing, dressing, and feeding themselves?  Yes___     No___<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>Comments:<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>____________________________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>Does this individual need assistance with administering any medication? Yes___     No___<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal>Comments:<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>____________________________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>Signature of Physician__________________________________________<o:p></o:p></p><p class=MsoNormal><o:p> </o:p></p><p class=MsoNormal>Date: _______________________________________________________<o:p></o:p></p></div></body></html>